湖南法治報訊（通訊員 楊玉嬌 方健）門診特殊病種是指包括冠心病在內的43種疾病的統稱，參保人員辦理后，可以在指定醫療機構治療取藥并報銷。近日，湘潭市醫保局聯合市公安局成功偵破一起通過門診特殊病種騙取醫保基金案件。
2022年11月，兩名市民來到湘潭市民之家醫保窗口咨詢，交談中，細心的工作人員發現，這兩名參保人員有些不對勁。
湘潭市醫保局基金監管科科長 王曦鵬
享受特殊病種門診待遇的參保人員都是病程長、病情重、門診費用較大的患者，對自己的常用藥和門特政策是比較熟悉的，而這兩位參保人員對自己申報病種的用藥和門特政策根本不了解，這就引起了我們的懷疑。
湘潭市醫保局局長 馬金輝
守護基金安全是我們醫保部門的首要任務，對于欺詐騙保，向醫保基金伸黑手的行為我們絕不容忍，嚴厲打擊，要讓每一分錢都花在治病救人、增進老百姓的健康福祉上。
面對兩名答非所問的參保人員，工作人員隨即調取兩人原始審批資料后發現，就醫人員資料與實際就診信息不符，并且他們都是在同一家診所就診，醫保基金核查人員立即將注意力放到了這家診所上。
湘潭市醫保局基金監管科科長 王曦鵬
出院的病例的內容是真實的，但是名字都是假的，當時我們初步核實就已經達到了70多個人。
隨后，湘潭市醫保局當即暫停了這家診所的醫保基金結算，并和市公安局成立工作專班進行聯合辦案。隨著線索步步深挖，專案組將案件焦點聚焦到診所負責人袁某身上。由于醫療機構相互間病人資料信息沒有互通，這讓不法分子有漏洞可鉆。袁某將收集來的參保人員身份信息提供給中介，由中介從一家醫院非法獲取真實病例資料，將人員身份信息嫁接以假亂真，騙取了另外一家醫院的醫生信任，通過了資格初審。
據調查，從2020年開始，袁某利用自家診所是特殊病種門診定點機構的便利，通過“嫁接”的方式，使80多人違規享受醫保門診特殊病種，并要求這些人到袁某的診所看病拿藥，共計騙取醫療保險基金12萬多元。今年3月7日，辦案民警將袁某抓獲歸案。目前，犯罪嫌疑人袁某被依法刑事拘留，案件正在進一步偵辦中。
湘潭市公安局刑偵支隊二大隊副大隊長 龍勝
目前已經處于執行逮捕階段,涉嫌的主要罪名就是騙取國家醫保基金.下一階段我們準備依法移送檢察機關審查起訴。
今年，湘潭市醫保局、湘潭市公安局重點聚焦 “假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，在全市范圍內開展專項整治，深度凈化醫療保障制度運行環境，筑牢醫保基金安全防線。
一審：曾金春
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
責編：劉璐
來源：湖南法治報
